Archives de l’auteur : amisavis

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Date de la dernière modification : le 08 06 2018.

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GUISSET Jean pierre
« JPG DIFFUSION » propriétaire du Site  « www.amisavis.com »
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Adresse : 8 Rue du Malvoisie 66330 CABESTANY

JPG DIFFUSION est le nom commercial
de GUISSET Jean Pierre — Autoentrepreneur entreprise crée en 2009

Sous contrat avec 1and 1 Internet SARL

1&1 Internet SARL
7, place de la Gare
BP 70109
57201 Sarreguemines Cedex
RCS
SARL au capital de 100 000 EUR
RCS Sarreguemines B 431 303 775
SIRET 431 303 775 000 16
Code APE : 6201Z
Identification intracommunautaire FR 13 431303775

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Cette législation a pris la forme d’un règlement (et non d’une directive), ce qui a pour effet de le rendre directement opposable en droit français dès son entrée en vigueur, le 25 mai 2016.

L’article 99,2 du règlement européen sur la protection des données dispose que le règlement entrera en application à compter du 25 mai 2018.

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  • Ne pas utiliser le Service pour envoyer massivement des messages non sollicités (publicitaires ou autres) ;
  • Ne pas collecter par détournement des informations sur des tiers, y compris des adresses électroniques, afin de les utiliser pour l’envoi de sollicitations commerciales ou équivalentes, ou de les intégrer au sein d’un service de référencement ou équivalent, gratuit ou payant, ou encore afin d’effectuer de la veille concurrentielle ;
  • Ne pas utiliser le Service, directement ou indirectement, pour mettre en œuvre des pratiques illégales.
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MAIRIE: Demande d’arrêté de circulation


ESPACE OUVERT  AUX ENTREPRISES QUI
RÉALISENT DES TRAVAUX AVEC UNE OCCUPATION TEMPORAIRE DU DOMAINE PUBLIC DE LA
COMMUNE

Vous envisagez  des travaux sur la voie publique ou d’ occuper temporairement le domaine public routier, vous avez obtenu une autorisation d’occupation temporaire du domaine public (AOT)

Si la réalisation des travaux nécessite d’interrompre ou de modifier la circulation, il est nécessaire d’ obtenir l’autorisation par un arrêté temporaire de police de circulation, préalable à la mise en place d’une signalisation spécifique.

Les restrictions de circulation peuvent prendre l’une des formes suivantes :

  • fermeture totale de la route à la circulation,
  • circulation alternée par feux tricolores ou manuellement
    (neutralisation d’une voie),
  • basculements de circulation sur la chaussée opposée pour les routes à chaussées séparées,
  • limitations de vitesse, de gabarit, de poids…
Selon l’importance de votre chantier si le formulaire simplifié ci dessous ne vous parait pas adapté vous avez la possibilité de télécharger :
Le CERFA 14024*01 au format PDF que vous pourrez utiliser et transmettre dés lors par voie postale.
TÉLÉCHARGER CERFALIRE LA NOTICE
DEMANDE ARRÊTÉ DE CIRCULATION

Date de la demande : 13.12.2018

Si la réalisation de travaux avec occupation temporaire de la voie publique nécessite d’interrompre ou de modifier la circulation, il est nécessaire d’en obtenir l’autorisation par un arrêté temporaire de police de circulation, préalable à la mise en place d’une signalisation spécifique.
Les restrictions de circulation peuvent prendre l’une des formes suivantes :
- fermeture totale de la route à la circulation,
- circulation alternée par feux tricolores ou manuellement (neutralisation d’une voie),
- basculements de circulation sur la chaussée opposée (routes à chaussées séparées)
- limitations de vitesse, de gabarit, de poids…
1. REFERENCES DU DEMANDEUR DE LA MESURE DE POLICE :

NOM :             
PRENOM :      

Téléphone :   
Adresse :        
code postal : 
Ville :              

courriel (-@-)

2. SI LE BENEFICIAIRE EST DIFFERENT DU DEMANDEUR

NOM :             
PRENOM :      

Téléphone :   
Adresse :        
code postal :  
Ville:                
courriel (-@-)

3. LOCALISATION DU SITE CONCERNÉ PAR LA DEMANDE

Voie concernée :
 
             Numéro de la voie (ex: RN 07):           

Zone:              

Point de repère (PR) routier d'origine d'application :    +
Point de repère (PR) routier de fin d'application :          +

Adresse :        
code postal :  
Ville:                

4. NATURE ET DATE DES TRAVAUX :

Permission de voirie antérieure :
Si OUI indiquer la réfèrence :

DESCRIPTION DES TRAVAUX

Date début des travaux :                                                 
Durée des travaux (En jours calendaires):                   

5. REGLEMENTATION SOUHAITÉE:

Durée de la reglementation (En jours calendaires) :
Date début de la réglementation :                              
Restrictions :               
Sens de circulation concerné :         
Circulation alternée :  
Restriction de chaussée :
Neutralisation bande arret d'urgence (BAU) :
Empiétement sur chaussée :  Largeur de voie maintenue : 
Suppression de voie :   Nombre de voie(s) supprimée(s) :    
Interdiction de :
Circuler:      Stationner:      Dépasser:
Vitesse limitée à :   Km/h
Itinéraire de déviation (à préciser par sens) :

Autres prescriptions :

6 POSE -MAINTIEN-RETRAIT DE LA SIGNALISATION:

La signalisation spécifique du chantier effectuée par :

DÉNOMINATION :                
Représentée par (qualité):
NOM :

Téléphone :   
courriel (-@-)
Adresse :        
code postal :  
Ville:                

7 - DOCUMENT A JOINDRE A LA DEMANDE:
Afin de faciliter la compréhension du dossier, la demande d'arrêté est accompagnée d'un dossier comprenant:
- Une notice détaillée avec notamment l'évaluation de la gène occasionnées aux usagers
- Plan de situation 1/10 ou 1/20 000ème - Plan des travaux 1/200 ou 1/500ème
- Schéma de signalisation - Itinéraire de déviation 1/2 000 ou 1/5 000ème

Nommez vos Pièces jointes (A regrouper SVP - MAXI 2 Fichiers autorisées):   
Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien selectionnée

8 - ESPACE DE SIGNATURE DE LA DEMANDE:

   J'atteste de l'exactitude des informations fournies   

Fait à:                    le  

NOM :
QUALITÉ :       

9 - ESPACE DE TRANSMISSION ET D'AFFICHAGE DES ERREURS

Aprés envoi vérifiez ci-dessous le message de confirmation ou d'éventuelle erreur.
En cas d'erreur vérifiez et complétez la zone manquante.
Ensuite, n'oubliez pas de reselectionner votre pièce jointe ....
et de refaire votre calcul anti robot - Merci.


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MAIRIE : PERMISSION TEMPORAIRE DE VOIRIE – EN LIGNE


ESPACE OUVERT AUX ADMINISTRÉS
ET AUX ENTREPRISES SOUHAITANT
RÉALISER DES TRAVAUX SUR LA COMMUNE
QUI NÉCESSITENT UNE OCCUPATION
TEMPORAIRE DU DOMAINE PUBLIC

Pour effectuer des travaux sur la voie publique ou occuper temporairement le domaine public routier, il est nécessaire d’obtenir une autorisation auprès du gestionnaire, généralement la commune. L’autorisation d’occupation temporaire du domaine public (AOT) dépend du type d’occupation de la voirie.
Tout usager peut engager cette démarche : particulier riverain, concessionnaire de
service public, maître d’œuvre ou conducteur de travaux, entreprise de BTP…

Quand faut-il obtenir une permission de voirie.

Elle est nécessaire pour une occupation avec emprise sur le sol et pour des travaux qui
modifient le domaine public.
Par exemple : Pour la création sur un trottoir d’un bateau (ou entrée charretière) d’accès à une
propriété privée ou un garage – Installations de canalisations
Mais un grand nombre de travaux n’entrainant qu’un simple empiétement temporaire de la chaussée, il vous suffira , dans ce cas, d’obtenir au préalable une simple autorisation
d’occupation sans emprise au sol : Un permis de stationnement

Un simple permis de stationnement est il adapté pour mon projet de chantier?

Ce formulaire a été adapté aux besoins des particuliers des artisans ou des PME pour divers petits travaux comme le ravalement de façade, la réfection de toiture, le changement de fenêtres, la
construction ou la modification de clôtures ou de façades, déménagement etc…

Un arrêté de circulation est il nécessaire…?

Uniquement si la réalisation des travaux nécessite d’interrompre ou de modifier la circulation

Selon l’importance de votre chantier si le formulaire simplifié ci dessous ne vous parait pas adapté vous avez la possibilité de télécharger :
Le CERFA 14023*01  au format PDF que vous pourrez utiliser et transmettre dés lors par voie postale.
TÉLÉCHARGER  CERFALIRE LA NOTICE
VOIR  PIÈCES A JOINDRE
                   
DEMANDE DE PERMISSION TEMPORAIRE DE VOIRIE

Date de la demande : 13.12.2018

La demande est à présenter deux mois minimum avant le début des travaux à la mairie, afin de couvrir le délai d'instruction du dossier.
Si ce délai n'est pas respecté ou si le dossier est incomplet, alors la demande vous sera renvoyée et les travaux pourront éventuellement être reportés.
En l'absence de dossier complet, l'autorisation est réputée refusée.


1. REFERENCES DU DEMANDEUR DE LA PERMISSION DE VOIRIE :



Téléphone :   
Adresse :        
code postal : 
Ville :              

2. ENTREPRISE QUI EFFECTUE LES TRAVAUX

DÉNOMINATION :                
NOM :
PRENOM :      

Qualité :
Téléphone :   
Adresse :        
code postal :  
Ville:                

3. LOCALISATION

Adresse des travaux :        
Autre adresse concernée :
Votre demande se situe- t-elle sur une route : 
Autre précisez :                   

4. NATURE DE L’OCCUPATION :

Dépôt de conteneur - Nombre :
Longeur: M largeur: M
Dépôt de matériaux -   Nature :
Longeur: M largeur: M
Chantier clôturé :
Longeur: M largeur: M
Échafaudage au sol :
Longeur: M largeur: M
Échafaudage mobile :
Longeur: M largeur: M

Échelles Nombre:           Emprise au sol m2
Grues fixes Nombre:      Emprise au sol m2
VÉHICULES - Nombre :   
TYPES :
Autre précisez :                 
Plusieurs véhicules de même type précisez lesquels :
                                             

Autres installations :     
Impact sur la circulation :

5. DUREE DE L’OCCUPATION :

Date début :    Date fin :

6. DESCRIPTIF DES TRAVAUX A REALISER

Précisez si ces travaux sont autorisés par :

Déclaration préalable n° du:   
Permis de construire n°   du:   
Permis de démolir n°       du:   

7. ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE
Je soussigné, auteur de la demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus et m'engage à régler, le cas échéant, les redevances d'occupation du domaine public correspondantes.

A         le  

Pour toute signature : J'accepte que le présent formulaire horodaté transmis par internet ait valeur de signature et d'engagement sur la date de ma soumission

   Je confirme les propos ci-dessus

8 - DOCUMENT A JOINDRE A LA DEMANDE:
Vous DEVEZ joindre un plan de l'implantation des installations une photo ou un document pour compléter vos explications (OBLIGATOIRE)
Pour la production du plan d’implantation, vous pouvez vous aider du site : http://geoportail.gouv.fr

Nommez vos Pièces jointes (MAXI 2 autorisées):   
Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien selectionnée

ESPACE DE TRANSMISSION ET D'AFFICHAGE DES ERREURS

Aprés envoi vérifiez ci-dessous le message de confirmation ou d'éventuelle erreur.
En cas d'erreur vérifiez et complétez la zone manquante.
Ensuite, n'oubliez pas de reselectionner votre pièce jointe ....
et de refaire votre calcul anti robot - Merci.

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RESTAURANT: formulaire avis du client



1- Les formulaires remplis  par les clients  tombent en forme
d’E-mail dans la messagerie du restaurateur
2 –
Amisavis.com vous en délivre copie et vous fait en plus
bénéficier d’une page de publicités et de promotions
3 –
L
e restaurateur recevra lui aussi la page publicitaire et pourra, si votre avis pertinent fait progresser ses équipes, vous adresser un mail de remerciement…. avec pour les meilleurs sa propre promotion ou réduction…
Fidéliser se conjuguera alors avec récompenser….

FORMULAIRE RESTAURANT AVIS CLIENT


Un grand nombre de restaurateurs souffrent des avis désordonnés et dissonants émis sur leur établissement dans les sites spécialisés.

Avec votre concours, nous voulons que cet avis privé lui soit adressé personnellement afin de le remercier du plaisir qu'il vous a donné ou de lui adresser vos remarques, observations ou regrets.
Votre avis est donc essentiellement destiné à l'encourager ou le faire progresser lui et ses équipes.... Mais aussi pour être mieux traité la fois suivante...
En leur nom nous vous en remercions.

Date de l'avis : 13.12.2018

NOM DU RESTAURANT :            
N°département: Ville:

Date de votre passage :

Comment avez vous connu notre établissement ?:

DITES NOUS... COMMENT CA S'EST PASSÉ...?

Votre message

Au vu de la prestation, pourriez vous, en déplaçant le curseur ci dessous, nous fournir votre appréciation globale de 0 (peu satisfaisant) à 10 (très satisfaisant) :


Peu satisfaisant         Moyen     Très satisfaisant

POUR NOUS VOTRE AVIS COMPTE... Dites nous en plus...!

SERVICE : Notez s'il vous plaît la qualité du service que vous avez reçu.


Décevant                                Exceptionnel

Comment était votre serveur(se) :
accueillant -courtois -relationnel -rapide et efficace -rien de tout ça -

CUISINE : Évaluez s'il vous plaît la qualité de votre plat et de votre boisson

Plat: Boisson:
Décevant              -        Exceptionnel            Décevant               -             Exceptionnel

Évaluez s'il vous plaît la qualité et la diversité de nos produits .

Qualité: Choix:
Décevant                 -            Exceptionnel          Décevant                        Exceptionnel

PROPRETÉ ENTRETIEN : Évaluez SVP propreté et entretien de la salle et sanitaire

Salle: - WC
Décevant              -            Exceptionnel            Décevant                        Exceptionnel

CADRE ET EQUIPEMENTS: Évaluez SVP le cadre musique vaisselle et mobilier/déco.

Vaissel.: Déco.:
Décevant                 -                 Exceptionnel            Décevant                         Exceptionnel

Musique: Cadre:
Décevant                 -                 Exceptionnel            Décevant                         Exceptionnel

RAPPORT QUALITÉ/PRIX : Au vu de la prestation, pourriez vous, en déplaçant le curseur,apprécier le rapport qualité/Prix de (peu) à (très satisfaisant):


Peu satisfaisant         Moyen     Très satisfaisant

NOTORIÉTÉ: Au vu de la prestation, pourriez vous, apprécier les points suivants:
Recommanderiez vous notre établissement à un ami ou à un collègue ?


Envisagez vous de revenir dans notre restaurant ?

Quel plat avez-vous commandé ?
Selon vous quel plat devrions nous ajouter à notre menu ?
Avez vous d'autres commentaires ou suggestions à nous faire ..?

Nommez vos Pièces jointes ou photos (MAXI 2 autorisées):   
Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien selectionnée

Votre code postal :   
commune:                  
J'accepte que mon adresse mail ci-dessous puisse être utilisée pour recevoir des promotions ou annonces des événementiels de mon restaurateur




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ENQUÊTES : Accueil orientation

BIENVENUE
DANS LA PAGE D’ORIENTATION
DU RECUEIL DES AVIS
OBSERVATIONS
ET PROPOSITIONS
DES ENQUÊTES
D’UTILITÉ PUBLIQUE
Si vous connaissez
le projet
votre formulaire
est ci-dessous
Tout le long de votre parcours
vous retrouverez ces deux logos qui vous redirigeront vers le
formulaire ou le téléchargement
Pour découvrir le projet notes cartes et plans
cliquez  ci- dessus
INSCRIPTION AU REGISTRE D'ENQUETE


Date de l'inscription : 13.12.2018 service destinataire :

PRECISEZ L'INTITULE DU PROJET SOUMIS A L'ENQUETE :

REFERENCES DE LA PERSONNE DEMANDANT INSCRIPTION :

NOM :

PRENOM :

Date de naissance :Sous la forme AAAA-MM-JJ (obligatoire)

Téléphone :

Adresse :

Ville:

DEMARCHE INDIVIDUELLE OU ASSOCIATIVE :

Vos observations sont elles faites à titre personnel ou etes vous responsable associatif?:

si votre démarche présente un caractere associatif vueillez remplir le cadre ci-après :

RÉFÉRENCES DE L'ASSOCIATION QUI VOUS MANDATE:

NOM ASSOCIATION :

POUR DES MOTIFS DE SÉCURITÉ
NUMERO DE DECLARATION PREFECTURE :


votre qualité au sein de l'association

EXPOSÉ DE VOS OBSERVATIONS GENERALES

VOS PROPOSITIONS PRINCIPALES

vous pouvez joindre une seule pièce jointe ou photo pour completer vos observations (facultatif)

Piece jointe :

  

Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1973, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l'accueil du CCAS.

 

ENQUÊTES : INSCRIPTIONS SUR REGISTRE

Maquette sur un projet de révision de POS

 ESPACE OUVERT AUX AVIS ET OBSERVATIONS DU PUBLIC

Avis d’ouverture d’une enquête publique portant sur le projet de révision du POS valant élaboration du PLU, du lundi 3 xx au vendredi 4 xx 2017.

L’arrêté municipal n° 2017/03 du 14 XX 2017 a ordonné l’ouverture d’une enquête publique portant sur le projet de révision du P.O.S. valant élaboration du P.L.U.,  pour une durée de 32 jours, du 3 XX 2017 à 9h au 4 XX 2017 à 17h.

Au terme de cette enquête publique, et après avoir modifié, le cas  échéant, le projet de révision du P.O.S. valant élaboration du P.L.U. pour  tenir compte des avis des Personnes Publiques Associées, des  observations du public et de l’avis du Commissaire enquêteur, le Conseil Municipal de XX se prononcera sur l’approbation du Plan Local  d’Urbanisme, .

Le projet de PLU arrêté fixe comme principales orientations :

  • Renforcer les fonctions agri-naturelles du territoire
  • Conforter le statut de ville stratégique de XX par un développement démographique et urbain affirmé
  • Structurer le tissu urbain par le réseau viaire et assurer une accessibilité adaptée
  • Accompagner le développement de XX par une optimisation économique et commerciale
  • Anticiper un développement à long terme du territoire.
    Si vous souhaitez prendre connaissance du dossier ou
    de ses annexes plans et cartes
    rendez vous sur la zone de téléchargement des pièces jointes

    VOUS POUVEZ FORMULER VOTRE AVIS QUI SERA TRANSMIS DIRECTEMENT SUR LA MESSAGERIE DU COMMISSAIRE ENQUÊTEUR

INSCRIPTION AU REGISTRE D'ENQUETE


Date de l'inscription : 13.12.2018 service destinataire :

PRECISEZ L'INTITULE DU PROJET SOUMIS A L'ENQUETE :

REFERENCES DE LA PERSONNE DEMANDANT INSCRIPTION :

NOM :

PRENOM :

Date de naissance :Sous la forme AAAA-MM-JJ (obligatoire)

Téléphone :

Adresse :

Ville:

DEMARCHE INDIVIDUELLE OU ASSOCIATIVE :

Vos observations sont elles faites à titre personnel ou etes vous responsable associatif?:

si votre démarche présente un caractere associatif vueillez remplir le cadre ci-après :

RÉFÉRENCES DE L'ASSOCIATION QUI VOUS MANDATE:

NOM ASSOCIATION :

POUR DES MOTIFS DE SÉCURITÉ
NUMERO DE DECLARATION PREFECTURE :


votre qualité au sein de l'association

EXPOSÉ DE VOS OBSERVATIONS GENERALES

VOS PROPOSITIONS PRINCIPALES

vous pouvez joindre une seule pièce jointe ou photo pour completer vos observations (facultatif)

Piece jointe :

  

Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1973, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l'accueil du CCAS.

 

ENQUÊTES: Zone de téléchargement des pièces du dossier

ENQUÊTES D’UTILITÉ PUBLIQUE
Cliquez pour télécharger
un document ou un plan

Toute personne peut, sur sa demande et à ses frais, obtenir communication des dossiers d’enquête auprès de la commune, dès publication de L’Arrêté d’ouverture de l’enquête.
A l’issue de l’enquête publique, les registres seront clos et signés par le commissaire enquêteur qui disposera d’un délai de 30 jours pour transmettre, au Maire de la commune de XXX, les dossiers avec son rapport et conclusions motivées.
Ceux-ci seront tenus à la disposition du public pendant un an à la Mairie et sur son site (http://www.ville-xxx.fr/) ainsi qu’à la Préfecture. Les personnes intéressées pourront en obtenir communication auprès du Maire : mairie@ville-XXX.fr et tél. : 04 XX XX XX XX

 
 
J’ ai téléchargé et lu les plans et pièces jointes
je veux formuler mon avis

je clique

 DOCUMENTS DU PLU ARRÊTÉ LE 6 XXX 2017 SOUMIS À L’ENQUÊTE PUBLIQUE


VOIR LA MAQUETTE D’UNE COMMUNE DE L’HÉRAULT …

QUI RÉALISE DÉJÀ CETTE COLLECTE NUMÉRIQUE DES AVIS COMME NOUS LA PROGRAMMONS ACTUELLEMENT DANS NOTRE SITE

 

Délibération du XXX  2017 portant arrêt du PLU (pdf, 1 Mo COPIE MAQUETTE VILLE DE POUSSAN)

1.1 Diagnostic territorial (pdf, 16,8 Mo)
 
1.2 Etat initial de l’environnement (pdf, 92,7 Mo)
 
1.3 Evaluation Incidences Sur Natura 2000 (pdf, 65,2 Mo)
 
1.4 Explication des choix retenus (pdf, 18,2 Mo)
 
2 PADD (pdf, 55,2 Mo)
 
3 Orientation d’Aménagement et de Programmation (pdf, 5,9 Mo)
 
4.1 Réglement (pdf, 2,2 Mo)
 
4.2 zonage Urbain Nord (pdf, 1,7 Mo)
 
4.2 Zonage Urbain Sud (pdf, 1,4 Mo)
 
4.2 Zonage (pdf, 2,1 Mo)
 
 
5.1 Actes procédures (pdf, 1 Mo)
 
5.2 Zones de préemption ENS (pdf, 1,6 Mo)
 
5.3 Droit de préemption urbain (pdf, 1 Mo)
 
5.4 Exploitation carrière (pdf, 3,2 Mo)
 
5.5 Prescriptions nuisances sonores (pdf, 19,2 Mo)
 
5.6 Risques d’exposition au plomb (pdf, 618,5 ko)
 
5.7 Liste des servitudes (pdf, 140,8 Mo)
 
5.8 Annexes sanitaires (pdf, 101,3 Mo)
 
5.9 Liste des Emplacements Réservés (pdf, 825,6 ko)
 
5.10 Risques (pdf, 18,3 Mo)
 
 
5.11 Sites archéologiques (pdf, 10,6 Mo)
 
5.12 servitudes SDIS (pdf, 1,3 Mo)
 
5.13 Schema directeur pluvial (pdf, 36,6 Mo)
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CCAS : INSCRIPTIONS – PLAN CANICULE

diaporama de la commune test avec son aimable autorisation

La Mairie procède actuellement au recensement de ses administrés les plus isolés et vulnérables.

En cas de fortes chaleurs et de déclenchement par le Préfet du plan d’alerte canicule, ceux-ci pourront être contactés et, au besoin, une aide pourra leur être apportée.

Les personnes concernées :

Toutes les personnes âgées de plus de 65 ans seules ou isolées
Toutes les personnes adultes handicapées
Toutes les personnes âgées de plus de 60 ans reconnues inaptes au travail.

Pour s’inscrire et bénéficier de ce dispositif, il suffit de compléter le formulaire
ci dessous.

POUR CEUX QUI TESTENT:

En envoyant ce formulaire vous pourrez mieux voir…

1 – L’accusé de reception pdf  (reçu aussi par le ccas) utilisable comme fiche à insérer au fichier des inscrits
2 – le document pdf de conseils aux seniors pour lutter contre la canicule

INSCRIPTION AU PLAN CANICULE


Date de l'inscription : 13.12.2018       service destinataire :

REFERENCES DE LA PERSONNE A INSCRIRE :

NOM :

PRENOM :

Date de naissance :Sous la forme AAAA-MM-JJ (obligatoire)

Téléphone :

Adresse :

LOGEMENT ET ENVIRONNEMENT :

Votre logement est-il isolé?:

Vivez-vous seul(e) dans votre logement ? :

Possédez-vous des animaux?
Si oui lesquels :

SANTÉ ET HANDICAP

Avez vous un handicap ? :

Vous déplacez-vous avec?:

Avez vous un handicap auditif :

Avez vous un handicap visuel? :

Utilisez-vous un appareil médical électrique? :
Etes vous porteur d'une alarme :

RÉFÉRENCES MEDECIN TRAITANT :

NOM :

TELEPHONE:

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