Date de la demande : 22.09.2023

E-MAIL DE LA MAIRIE DESTINATAIRE (obligatoire - ex: contact@xxxxxx.fr)
Cette adresse se trouve dans l'onglet "Nous contacter"
du site web de la mairie concernée

Redacteur : Votre nom et prénom (Facultatif mais recommandé par l'amiavis)

Téléphone : (aide à localisation pour le service voirie)  

VOTRE FICHE PORTE SUR UN INCIDENT DEJA SIGNALÉ ?: OuiNon

TYPE INCIDENT SUR LA CHAUSSEE :         encombrants sur la chausséedébris ou liquide au solralentisseur arrachéchute de pylonecables au solFuites d'eauanimal écrasétrou de bitumebouche égout ouverte

TYPE INCIDENT SUR ENVIRONNEMENT IMMEDIAT : arbre dangereuxdes débris pendantsun contenair brulépoubelles déverséesun chien erranttravaux bruyantsimmeuble menacant ruinenomades installés

TYPE INCIDENT SUR SIGNALISATION :     une signalisation défaillanteun marquage au sol effacéun feu tricolore en panne

PRECISEZ SVP :        urgentrisques sanitairesrisque accident

RESUMEZ EN QUELQUES MOTS CETTE FICHE D'ALERTE :

EXPOSÉ DU SIGNALEMENT

LOCALISATION DES FAITS CONSTATÉS (soyez précis )

ADRESSE - rue boulevard chemin etc :

Il se trouve devant numéro:
Il se trouve entre numeros :

Aviez vous déjà informé verbalement un agent municipal:
police municipaleAgent voiriejardinieréboueurélus

Vous pouvez joindre une photo pour completer votre localisation (facultatif)

Piece jointe :

Votre e-mail (obligatoire)

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