Date de la demande : 09.06.2023

E-MAIL DE LA MAIRIE DESTINATAIRE (obligatoire - ex: contact@xxxxxx.fr)
Cette adresse se trouve dans l'onglet "Nous contacter"
du site web de la mairie concernée

Redacteur : Votre nom et prénom ((Facultatif mais recommandé par l'amiavis))

Téléphone : (aide à localisation pour le dépanneur)

VOTRE FICHE PORTE SUR UNE PANNE DEJA SIGNALÉE ? :       OuiNon

CLASSIFIEZ LE TYPE DE PANNE :complète pas éclairélampe exploséepanne intermittentebruit sifflement bourdonnementclignotanterégulière et rapprochépylone enfoncé - emboutitcache - arraché

PRECISEZ SVP :urgentrisques pour les passantsdébris pendantséclairage zone piétonnecable au soldébris au solun tunnelpylone penché

TITRE DE CETTE FICHE D'ALERTE :

EXPOSÉ DE LA DEMANDE

LOCALISATION DU LAMPADAIRE CONCERNÉ (soyez précis )

ADRESSE - rue boulevard chemin etc :

Il se trouve devant numéro:
Il se trouve entre numeros :

Aviez vous déjà informé verbalement un agent municipal:
police municipaleelectricienjardinieréboueurélus

Vous pouvez joindre une photo pour completer votre localisation (facultatif)

Piece jointe :

Votre e-mail (obligatoire)

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