CCAS : INSCRIPTIONS – PLAN CANICULE

diaporama de la commune test avec son aimable autorisation

La Mairie procède actuellement au recensement de ses administrés les plus isolés et vulnérables.

En cas de fortes chaleurs et de déclenchement par le Préfet du plan d’alerte canicule, ceux-ci pourront être contactés et, au besoin, une aide pourra leur être apportée.

Les personnes concernées :

Toutes les personnes âgées de plus de 65 ans seules ou isolées
Toutes les personnes adultes handicapées
Toutes les personnes âgées de plus de 60 ans reconnues inaptes au travail.

Pour s’inscrire et bénéficier de ce dispositif, il suffit de compléter le formulaire
ci dessous.

POUR CEUX QUI TESTENT:

En envoyant ce formulaire vous pourrez mieux voir…

1 – L’accusé de reception pdf  (reçu aussi par le ccas) utilisable comme fiche à insérer au fichier des inscrits
2 – le document pdf de conseils aux seniors pour lutter contre la canicule

INSCRIPTION AU PLAN CANICULE


    Date de l'inscription : 04.12.2023       service destinataire :

    REFERENCES DE LA PERSONNE A INSCRIRE :

    NOM :

    Date de naissance :Sous la forme AAAA-MM-JJ (obligatoire)
    Téléphone :
    Adresse :

    LOGEMENT ET ENVIRONNEMENT :

    Votre logement est-il isolé?:

    Vivez-vous seul(e) dans votre logement ? :

    Possédez-vous des animaux?
    Si oui lesquels :

    SANTÉ ET HANDICAP

    Avez vous un handicap ? :

    Vous déplacez-vous avec?:

    Avez vous un handicap auditif :

    Avez vous un handicap visuel? :

    Utilisez-vous un appareil médical électrique? :
    Etes vous porteur d'une alarme :

    RÉFÉRENCES MEDECIN TRAITANT :

    NOM :

    TELEPHONE:

    VILLE :

    RÉFÉRENCES DE LA PERSONNE RESPONSABLE :

    NOM :

    Adresse :

    TELEPHONES

    Téléphone Domicile :

    Téléphone Mobile :   

    Telephone travail :    

    EXPOSÉ DE VOS AUTRES OBSERVATIONS

      

    Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1973, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des informations qui vous concernent.
    Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l'accueil du CCAS.

    Pour bénéficier d’un pack MAIRIE d’une dizaine de formulaires
    (abonnement annuel 70€)

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